Es irónico observar cómo el “Gobierno del Cambio” se transformó en un gobierno de desprotección social. La causa esencial de la crisis absoluta a la cual han empujado al sistema de salud, condenando a los colombianos a la mayor pérdida social que gobierno alguno haya generado en décadas, ha sido el craso —y para nada involuntario— error de sustentar toda su narrativa en el argumento de que el asegurador de salud, es decir, las EPS, es un intermediario financiero. Veamos las razones.
La función primordial de cualquier asegurador es el manejo del riesgo. Por eso existen, ya se trate de seguros generales, seguros de vida o cualquier otra rama. Pero en los últimos cuatro años, la apología del odio hacia el sector privado, alimentado desde algunos especialistas y académicos ideologizados, ha hecho carrera señalando que el aseguramiento en salud solamente se encarga de transferir recursos públicos a los hospitales y, de paso, lucrarse con los “dineros de la salud”. Este es un argumento espurio y facilista.
Un asegurador convencional recibe el riesgo de enfermar de una población, estima un valor por el cual puede manejar ese riesgo y genera una utilidad. Si el valor recibido —la prima de seguro— es menor al costo global de las enfermedades —llámese siniestros—, puede transformar ese remanente en utilidades o aprovisionarlo para futuras eventualidades. En el mercado de seguros, los valores de las primas tienen que ser competitivos porque los compradores —asegurados— tienen siempre la opción de buscar precios más favorables, lo cual ajusta los costos.
Pero la Ley 100 creó un sistema de aseguramiento social que introdujo notables diferencias al modelo universal de seguro. Entre ellas están: 1. El valor de la prima —UPC— no lo determina la EPS; lo fija cada año el gobierno con base en el gasto médico promedio del año anterior, sin apropiación futura alguna más allá de la anualidad y sin reservas para los siguientes años. 2. El costo administrativo anual no puede exceder el 10 % de la UPC. 3. Existen limitaciones sobre integración vertical, redes de servicios, modelo de atención, entre otras.
¿Cómo hace entonces una EPS para que la UPC le alcance bajo el supuesto de que esté bien calculada? Primero, conformando una red de servicios con la calidad requerida para atender y controlar a los pacientes. Segundo, evitando que los asegurados sanos se enfermen. Tercero, gestionando la atención de los enfermos crónicos y manteniéndolos controlados para que el gasto no se desborde. Cuarto, aplicando los mecanismos de pago e incentivos a los hospitales para que realicen el cuidado necesario y suficiente a sus pacientes.
Solo dos indicadores publicados esta semana hacen palpable la incontenible crisis del gasto en salud. Son: 1. La situación financiera revelada por el Instituto Nacional de Cancerología, cuya cartera con la Nueva EPS creció un 375 % en los últimos dos años, pasando de 36 mil a 136 mil millones en el período de marzo de 2024 a febrero de 2026. 2. El crecimiento del 57 % en el gasto de bolsillo en salud de los colombianos para el lapso de 2022 a 2025, coincidente con el guarismo duplicado de pacientes a quienes no se les entregaron los medicamentos formulados en el mismo período. Se llegó a la increíble cifra de un 60.3 % de pacientes con medicamentos no dispensados y, lo más grave, en el quintil más pobre de la población colombiana.
La crisis inducida por el gobierno, desde épocas de la ministra Corcho, ya maduró y se transformó en una llaga putrefacta que tampoco tiene la manera de controlar. La UPC lleva años mal calculada, como puerilmente reconoce el flamante quinto interventor de la Nueva EPS. Las EPS dejaron de aplicar medidas efectivas de prevención porque el Gobierno asumió esas tareas con los hoy casi inexistentes equipos comunitarios. Los mejores hospitales, afectados por billones de carteras impagas, han huido de la Nueva EPS, dejando el camino para que las IPS de garaje ganen más espacio, pero con mínima capacidad resolutiva.
En el seguro de salud no hay un tope de pérdida, como en el siniestro total cuando se asegura un carro, donde el asegurador sabe de antemano el valor máximo que debe responder —pérdida total—. En contraste, las EPS reciben un promedio de gasto por enfermedad; si hay una crisis de servicios, los pacientes se agravan: el promedio estalla y los costos alcanzan extremos.
El problema hoy son los millones de pacientes crónicos y descompensados que inundan las salas de urgencias de los hospitales abrumados por la demanda de servicios. Los dejaron descompensar y así no hay recursos que alcancen.
Aun con este panorama descrito, el Gobierno no aprende la lección y continúa vociferando que las EPS son intermediarios financieros. Es la fábula de Milo, el ciervo que creía saberlo todo. Solo que, en este caso, terminaron los cuatro años y no aprendieron la lección, no escucharon al viento. Y en el hueco, con el soberbio Milo, yacen millones de pobres colombianos sin una real atención en salud.